Din journal (1177)

Artikeln är hämtad från 1177 Vårdguiden

Sammanfattning

När du söker och får vård dokumenteras det i en patientjournal. Det främsta syftet är att din vård ska bli så bra och säker som möjligt. Genom journalen får vårdpersonalen information om dig och din vård. Journalen kan också göra att du blir mer delaktig.

All personal som är legitimerad inom hälso- och sjukvården måste skriva ner sina bedömningar, åtgärder och liknande i journalen. Även en del yrkesgrupper som inte är legitimerade ska föra journal, till exempel vissa kuratorer.

Vad ska journalen innehålla?

Det är patientdatalagen som reglerar hur journaler ska hanteras. Lagen styr bland annat hur journalerna ska skrivas och hur uppgifterna i journalen ska skyddas.

Enligt patientdatalagen ska en patientjournal alltid innehålla följande:

  • Uppgifter om din identitet, oftast namn och personnummer. Enda undantaget är om du gör ett hiv-test. Då har du rätt att vara anonym. En journal med personuppgifter skapas om testet visar att du har smittats av hiv.
  • Journalen ska innehålla uppgifter om varför du får vård.
  • Den ska innehålla information om den diagnos du har fått och vilka undersökningar och behandlingar som du har fått eller som planeras för dig.
  • I journalen ska det finnas uppgifter om vilken information som du har fått, till exempel vilka behandlingsalternativ som finns och möjligheten till en ny medicinsk bedömning.
  • Journalen ska innehålla uppgifter om du har beslutat att avstå från viss vård eller behandling.
  • Det ska finnas information om vem som har gjort en viss anteckning i journalen och när anteckningen gjordes.

I journalen ska det också stå om du har lämnat samtycke till att prover från dig sparas i så kallade biobanker. Det ska även finnas uppgifter om de läkemedel som du använder och får utskrivna. Att den informationen ska stå med framgår bland annat av biobankslagen och Socialstyrelsens föreskrifter.

Du får vård och en journal även om du är medvetslös och vårdpersonalen inte vet vem du är. Identiteten får då fastställas efteråt.

Journalanteckningarna ska vara tydliga

Anteckningarna i patientjournalen ska vara skrivna på svenska. De ska vara tydliga och så långt som möjligt gå att förstå även för dig som inte är medicinskt kunnig.

Ibland kan det ändå vara svårt att förstå de begrepp och uttryck som används. Be läkaren eller någon annan vårdpersonal att förklara om du inte förstår vad som står. Det kan vara bra att läsa journalen tillsammans med läkaren.

Anteckningar om patienter får inte vara kränkande. Varje anteckning ska i stort sett alltid vara signerad, det vill säga underskriven av den som har gjort anteckningen.

Ingen får ändra i journalen

Det är förbjudet att radera eller göra text oläslig i en journal. Den som antecknar i journalen får bara rätta felaktigheter genom att markera det som är felaktigt och skriva in nya anteckningar.

Om du tycker att det står fel i journalen

Det ska antecknas i journalen om du som patient tycker att en uppgift i journalen är fel eller om du tycker att något inte stämmer. Däremot har du inte rätt att själv skriva i din journal eller bestämma vad som ska stå i den. Kontakta den som ansvarar för anteckningarna om du tycker att det står något felaktigt i din journal.

Tillfällen när journalen kan användas

Journalen används främst för din vård och behandling. Den kan också användas vid andra tillfällen. Det är till exempel i följande situationer:

  • Det ska göras en utredning kring den vård som du har fått.
  • Journalen behövs för uppföljning och utveckling av vårdverksamheten.
  • Den behövs för att avgöra försäkringsärenden eller andra ansvarsfrågor.
  • Journalen kan också i vissa fall användas i forskning och vid utredningar om släktrelaterade sjukdomar.

Att läsa sin journal

Det finns flera sätt att läsa sin journal på. Ett sätt är att läsa journalen via nätet genom att logga in på 1177.se. Det varierar mellan landstingen och regionerna hur mycket information du kan se i journalen när du loggar in.

Du kan också kontakta det ställe där du har behandlats om du vill läsa din journal därifrån. Du kan ringa eller skriva och begära att få läsa din journal. Ibland finns det en särskild enhet eller instans i landstinget eller regionen som du ska kontakta. 

Du har i princip alltid rätt att läsa din egen journal efter att den som har hand om journalen har bedömt om den kan lämnas ut.

Ibland lämnas journalen inte ut

Vårdpersonalen gör alltid en individuell bedömning av om en journal ska lämnas ut. Till exempel kan du bli nekad att läsa din journal om den ansvarige läkaren bedömer att det finns starka medicinska skäl till att du inte läser den. Det händer väldigt sällan.

Ibland sekretessbeläggs delar i journalen. Det är ofta när det finns uppgifter i journalen som kommer från någon annan person som kan få problem om uppgifterna lämnas ut.

Att läsa barns journaler

Som vårdnadshavare får du som regel ta del av ditt barns journal, men när barnet blir äldre krävs oftast att barnet ger sitt samtycke till det. Det brukar vara när barnet är i tonåren.

Journalen lämnas inte ut till en vårdnadshavare om personalen inom sjukvården eller socialtjänsten misstänker att barnet far illa hos sin vårdnadshavare.

Du kan överklaga om du inte får läsa din journal

Du kan överklaga till kammarrätten om läkaren vägrar lämna ut hela eller delar av din journal och journalen finns inom landstinget, regionen eller kommunen. Begär att få beslutet skriftligt från vårdgivaren. Med det kan du sedan överklaga.

Läkare inom den privata hälso- och sjukvården som säger nej till att lämna ut din journal måste meddela sitt beslut till Inspektionen för vård och omsorg, IVO. Då ska läkaren också skicka med en förklaring till beslutet, så att IVO kan bedöma på vilka grunder det har fattats.

IVO kan komma fram till att journalen ska lämnas ut efter att ha undersökt ärendet. Du kan överklaga till kammarrätten om även IVO beslutar att journalen inte ska lämnas ut.

Patientjournalen skyddas av sekretess

Det som står i patientjournalen skyddas av sekretess, det vill säga alla uppgifter ska skyddas mot att obehöriga får tillgång till dem och kan sprida dessa.

Det är bara den hälso- och sjukvårdspersonal som deltar i vården av dig eller som av annat skäl behöver uppgifterna för sitt arbete inom vården som har rätt att läsa journalen. Det är till exempel inte tillåtet för vårdpersonal att läsa din journal bara för att du råkar vara en bekant eller vän.

Vissa myndigheter har rätt att läsa journalen. Till exempel får IVO läsa journalen utan att du har gett samtycke till det, för att de ska kunna kontrollera att de bestämmelser som styr hälso- och sjukvården följs. Även Försäkringskassan och socialtjänsten kan ha rätt att få läsa journaluppgifter utan ditt samtycke.

Alla besök i journalen registreras

Varje gång vårdpersonal tittar i en journal ska det dokumenteras av vårdgivaren. Det görs oftast elektroniskt i journalen.

Vårdgivaren ska regelbundet kontrollera vem som tagit del av uppgifter i journalerna, när det skedde och att den som har läst journalanteckningarna har haft rätt behörighet att göra det.

Sparas i minst tio år

Elektroniska journaler sparas inte på internet, utan i lokala journalsystem. Journaler måste sparas i minst tio år efter den senaste anteckningen. Inom landstingsdriven vård sparas en stor del av journaluppgifterna för all framtid.

Även privata vårdgivare är skyldiga att behålla journalerna i tio år, därefter får de förstöras. 

Du har rätt att veta vem som läst din journal

Du kan alltid få veta om någon har tittat i din journal. Kontakta den enhet eller mottagning där du behandlades och be om ett så kallat loggutdrag. I loggutdraget kan du se när och från vilken enhet personer har läst i din journal.

Loggutdraget ska anpassas så att du lätt kan se vilken vårdenhet som har tagit del av journalen och när det skedde. I vissa landsting och regioner kan du se det direkt i din journal via nätet. 

Loggutdraget ska vara tydligt och begripligt.

Läs mer om personuppgifter i vården.

Att spärra uppgifter eller få journalen förstörd

Som patient kan du begära att journaluppgifter inte ska visas för andra vårdgivare eller för andra kliniker hos en och samma vårdgivare. Det kallas för att spärra uppgifter i journalen. Det står i journalen om det finns spärrade uppgifter.

Om du spärrar uppgifter i din journal måste du själv berätta för vårdpersonalen om sådant de kan behöva veta för att kunna ge dig en god och säker vård.

Kontakta det ställe där du har fått eller får din vård eller behandling om du vill spärra uppgifter.

Du kan när som helst be att få en spärr borttagen hos den läkare som har gjort journalanteckningarna. Du kan också be att få spärren borttagen under en viss tid.

Vårdnadshavare har inte rätt att spärra sina barns journaler. Barn under 18 år kan få spärra sina journaler. Det beror på barnets ålder och mognad.

Nödöppning av spärrade journaler

Spärrade journaluppgifter kan nödöppnas i allvarliga situationer där du snabbt behöver få vård. Då får vårdpersonalen tillgång till de uppgifter som bedöms som nödvändiga.

En nödöppning kan göras direkt av vårdpersonalen om de spärrade uppgifterna finns hos samma vårdgivare som där du vårdas.

I avsnittet om sammanhållen journalföring kan du läsa om hur det fungerar med nödöppning om de spärrade uppgifterna finns hos en annan vårdgivare.

Om du vill få din journal förstörd

Kontakta Inspektionen för vård och omsorg, IVO, om du vill att patientjournalen helt eller delvis ska förstöras. Det krävs att du har goda skäl för det och det ska vara uppenbart att journalen inte behövs för framtida vård. När en journal förstörs innebär det att också alla kopior förstörs.

Du kan överklaga hos förvaltningsrätten om IVO avslår din ansökan om förstöring.

En nackdel med att en journal försvinner på detta sätt kan vara att det till exempel gör det svårare att begära ersättning om du har fått en vårdskada, eftersom uppgifter om händelsen kan saknas.

Sammanhållen journalföring

Journalanteckningar som har gjorts hos en vårdgivare syns inte automatiskt hos en annan. Men genom så kallad sammanhållen journalföring kan din vårdgivare göra så att journaluppgifterna går att ses av andra vårdgivare, till exempel i ett annat landsting.

På det sättet kan de som vårdar dig just då få tillgång till journalinformation från andra vårdgivare. Informationen ska vara viktig för din diagnos och din vård. Det kan till exempel vara tidigare provresultat, läkemedel, diagnoser och behandlingar. Som patient behöver du då inte berätta hela din vårdhistorik när du söker vård hos en ny vårdgivare.

Sammanhållen journalföring finns för att göra vården säkrare och smidigare både för dig som patient och för vårdgivaren.

Spärra uppgifter 

Du har alltid möjlighet att välja att säga nej till sammanhållen journalföring genom att begära att dina uppgifter spärras. Andra vårdgivare har däremot alltid möjlighet att se om det finns spärrade uppgifter om dig genom sammanhållen journalföring, men de kan inte se själva innehållet.  

Du ska samtycka till att information hämtas                       

Vårdpersonalen som du träffar hos en ny vårdgivare får läsa dina uppgifter i en sammanhållen journal om uppgifterna inte är spärrade och du ger ditt samtycke.

Det kan finnas undantag från kravet på samtycke om det är en allvarlig situation och du snabbt behöver få vård. 

Det är bara den vårdgivare som du får vård hos som får ta del av uppgifter om dig i en sammanhållen journal. Det är till exempel där du har bokat ett besök, dit du har blivit remitterad eller där du är inlagd på en avdelning.

Nödöppning vid sammanhållen journalföring

I allvarliga situationer där du snabbt behöver vård kan journaler nödöppnas. Det ger en möjlighet för vårdpersonalen att ta del av uppgifterna i en sammanhållen journal om det finns fara för liv och hälsa och du är alltför sjuk för att ge ditt samtycke till vårdpersonalen att ta del av uppgifterna.  

Vårdpersonalen kan se vilka vårdgivare som har information om dig i den sammanhållna journalen. De uppgifter som är ospärrade och som bedöms kunna ha betydelse för din vård kan personalen få tillgång till. Det kallas för nödöppning.

Vårdpersonalen kan med nödöppning också få tillgång till spärrade uppgifter, om det bedöms vara viktigt för din vård.

Om det finns spärrade uppgifter hos en annan vårdgivare måste vårdpersonalen där du vårdas kontakta den andra vårdgivaren. Den vårdgivaren får i så fall tillfälligt ta bort spärren så att uppgifterna kan läsas. Ibland kan detta ta lång tid, till exempel om det är på natten eller på helgen när den andra vårdgivaren inte är tillgänglig.

Om du är missnöjd

Börja med att kontakta den mottagning eller den enhet där journalanteckningarna gjordes om du är missnöjd med något rörande din uppgifter i journalen. 

Kontakta dataskyddsombudet

Alla vårdgivare inom den offentliga vården ska ha ett så kallad dataskyddsombud. Det gäller också för privata vårdgivare som hanterar många känsliga personuppgifter. Du kan kontakta dataskyddsombudet om du tycker att hanteringen av dina personuppgifter har varit felaktiga. 

Dataskyddsombudet ska se till att verksamheten hanterar personuppgifterna lagligt och korrekt utifrån dataskyddsförordningen. Kontakta ditt landsting eller din region för att få kontaktuppgifter.

Klaga till Datainspektionen

Du kan skicka in tips eller klagomål till Datainspektionen om du tycker att någon bryter mot reglerna för hur personuppgifter får hanteras. Här kan du läsa mer om hur du gör om du vill klaga till Datainspektionen.

Senast uppdaterad:
2018-05-24
Redaktör:

Klara Johansson, 1177 Vårdguiden

Granskare:

Anna Åberg, förbundsjurist på Sveriges Kommuner och Landsting, SKL, Stockholm

Allt innehåll är granskat och godkänt av 1177 Vårdguidens redaktion.

Synpunkter på innehållet? Tyck till